LA GASTROSCOPIA PER VIA NASALE:

indicazioni, vantaggi e limiti.

L’esigenza di osservare il tubo digerente è nata con l'uomo, già nella Grecia antica. La possibilità di osservare le vie digestive superiori si è fatta largo con l'utilizzo delle fibre ottiche, prima con Schindler e Wolf nel 1932 (1)e poi con Hirschowitz e Curtiss nel 1957 (2), con la messa a punto del primo gastroscopio flessibile. Nel 1383, l'azienda americana WelchAllyn introduce la Video-endoscopia, cambiando completamente le modalità di esecuzione e soprattutto di collaborazione nell'equipe endoscopica, rendendo l'endoscopia digestiva più facile, semplice e più sicura sia per gli specialisti che per i pazienti. Negli anni successivi, vengono costruiti, da Fuji, Olympus, Pentax ed altri strumenti video di calibro minore (9.8 mm, cosiddetti standard) che poca differenza hanno nel calibro rispetto a 50 anni prima, quando Schindler o Hirschowitz utilizzavano gastroscopi semiflessibili e flessibili da 11 mm.Nonostante questi cambiamenti, più importanti per il medico che per il paziente, la gastroscopia rimane ancora un esame considerato ad alta invasività e ad alta tensione emotiva, evocando senso di soffocamento, impossibilità di respirare, nausea, vomito ed eruttazioni. Ciò inoltre rende difficoltoso e lungo nel tempo il compito diagnostico dello specialista che spesso (almeno il 50% in Italia, anche 1'80% in altri paesi) utilizza sedazione conscia o inconscia per eseguire anche la semplice gastroscopia di routine. La conseguenza è un maggior rischio per il paziente, a causa degli effetti collaterali, ed un maggior aggravio economico. È quindi evidente che per superare questo empasse non è importante utilizzare video-endoscopi, modificare il calibro degli strumenti impiegati, sedare i pazienti, ma potrebbe esserlo il cambiamento della via di introduzione.

Per tale ragione, nel settembre 1997,rivisitando l'idea di Shaker del 1994 (3.8) ed apportando alcune variazioni tecniche, il gruppo da me diretto ha messo a punto una nuova metodica di introduzione transnasale, presentata per la prima volta come video al Congresso Nazionale delle Malattie Digestive, tenutosi a Milano nel Novembre 1998 (9, 10). I1 Progetto Pinocchio (dal naso Italiano più famoso nel mondo), iniziato nel 1997, è uno studio prospettico multifase, distinto nei seguenti punti:

* Confronto e valutazione della fattibilità e tollerabilità della fibro-gastroscopia per via nasale (5,3 mm) in 500 soggetti che nei mesi precedenti erano stati sottoposti per malattie croniche a gastroscopia tradizionale con anestesia locale.

* Valutazione della fattibilità e tollerabilità della fibro-gastroscopia per via nasale (5,3 mm) in 500 soggetti che non erano mai stati  sottoposti a gastroscopia.

* Valutazione della fattibilità e tollerabilità della video-gastroscopia per via nasale (6 mm) in 1200 pazienti.

* Valutazione tecnica delle strumentazioni impiegate (a fibre ottiche e video), nell'individuazione dei vantaggi e dei limiti.

* Analisi dei costi della metodica transnasale rispetto a quella tradizionale per os.

* Studio funzionale della deglutizione in pazienti neurologici con fibro- o video-endoscopio per via nasale.

* Potenzialità operativa della video-gastroscopia per via nasale.

L'esperienza da noi acquisita in questi 3 anni nel Progetto Pinocchio ci consente, dopo oltre 2200 pazienti, di far alcune considerazioni circa l'opportunità o meno di utilizzare la metodica transnasale nella routine di ogni giorno. La gastroscopia transnasale, seguendo la tecnica di Barberani (nessuna anestesia locale o generale; passaggio sotto visione diretta nel meato medio, dopo valutazione della narice più accessibile; decubito laterale sinistro; non richiesta di deglutizione al paziente), permette di risolvere i 5 punti critici della gastroscopia tradizionale per via orale: la sedazione venosa; l'anestesia locale; il riflesso orofaringeo; la costrizione di un boccaio tra i denti, spesso associata ad un morso; la dislocazione dello stomaco nella manovra di passaggio tra antro e duodeno attraversando il piloro.La nostra attenzione si è quindi rivolta a studi di fattibilità e tollerabilità della metodica prima con fibro e poi con video-endoscopi. I risultati, testati inizialmente su un gruppo di 500 pazienti con precedente esperienza di gastroscopia e successivamente su un secondo gruppo (500) alla prima esperienza, sono stati molto confortanti. I pazienti che avevano provato entrambe le metodiche, e quindi avevano un criterio di confronto, avrebbero preferito la via nasale per un successivo controllo, mentre i pazienti alla prima esperienza sarebbero stati disponibili a sottoporsi ad un esame dimostrativo almeno nei tre quarti dei casi, al contrario del gruppo di controllo per via orale in cui solo il 12% avrebbe accettato di eseguire una dimostrazione. In entrambi i gruppi il livello di fastidio (scala analogica 0-10 per senso di soffocamento, eruttazione, vomito e nausea) era in oltre 1'80% dei casi entro il livello 3, mentre nel gruppo di controllo per via orale nell’80% dei casi era superiore a 7. Tali dati sono stati confermati anche da un ulteriore studio, eseguito su 1200 pazienti utilizzando il video-endoscopio, che presenta un calibro superiore di 0,7 mm rispetto al fibroscopio. La video-gastroscopia nasale è risultata possibile nel 95% dei casi. Nel restante 5% è stata tentata l'introduzione con il fibroscopio nasale, ottenendo un'agevole progressione nel 2% dei casi; l'introduzione dello strumento non e stata possibile solo nel 3% dei soggetti, che presentava anatomia nasale non praticabile, ed in questi pazienti si è utilizzata la via orale, adoperando però lo strumento sottile con un disturbo minore per il paziente (11-13). Le motivazioni tecniche per cui tale metodica è così ben tollerata sono:

* eliminazione del riflesso oro-faringeo;

* flessibilità e calibro sottile, che permettono il passaggio antro-duodenale senza determinare dislocazione gastrica, che invece si  verifica con la  strumentazione da 9.8 mm, come dimostrato da studi personali eseguiti con gastrografin;

* passaggio nel meato medio sotto visione diretta e dopo valutazione di entrambe le narici, che elimina le possibili complicazioni.

Le motivazioni psicologiche di successo per il paziente sono:

* la possibilità di parlare, scherzare, ridere con medico;

* la possibilità di respirare liberamente con la bocca ed anche con una porzione del naso;

* la possibilità di deglutire, pur avvertendo un minimo senso di corpo estraneo;

* l'abolizione della nausea e del vomito, quasi completamente nella maggior parte dei pazienti.

La valutazione tecnica permette di affermare che gli endoscopi Pentax utilizzati (FG 16 V; EG 18 40) sono di ottima qualità, se paragonai agli strumenti tradizionali. In particolare, il video con il canale da 2 mm permette un'ottima aspirazione, l'utilizzo di pinze bioptiche con adeguato campionamento (diametro di tazza 1.8 cm), una visione ottimale unitamente ad una flessibilità che rende agevole il passaggio attraverso il piloro, fino ad osservare sempre la seconda porzione duodenale e spesso anche la terza. L'attuale impossibilità tecnica a separare il canale dell'acqua, crea in qualche occasione un fenomeno di bubbling, fastidioso soprattutto durante le biopsie. Nel nostro studio sono stati eseguiti 1200 esami consecutivi in un anno, prima che si verificasse la rottura di un tirante; in tale occasione, la valutazione della casa madre ha evidenziato alcuni piccoli problemi tecnici, che hanno comportato una spesa di appena 5.000.000 di lire. La tenuta di tale strumentazione si è quindi rivelata ottimale rispetto al controllo storico di uno stesso numero di esami, eseguiti con strumento standard per via tradizionale. La valutazione istologica è stata eseguita su 1250 campioni bioptici in 242 pazienti affetti da esofagite, malattia celiaca, gastrite, ulcera, cancro. La ripetizione del prelievo per ulteriore campionamento e stata richiesta dall'istologo solo in 3 casi, e tale dato è sovrapponibile a quello delle biopsie eseguite nello stesso periodo durante gastroscopia convenzionale. L'analisi dei costi, prendendo a confronto lo studio AIGO-SIED-SIGE del 1994 di Vergadoro e Coll., e paragonando la tecnica tradizionale con sedazione rispetto alla gastroscopia nasale secondo la tecnica di Barberani, che non prevede interventi di tipo farmacologico, ha dimostrato una spesa quasi tre volte più alta (220 Euro vs 85). A parità di tempo di esecuzione (3~1 min.) e considerando la mancanza di monitoraggio pre-indagine e post-indagine del paziente, la metodica nasale permette, anche senza sedazione, di eseguire nell'unità di tempo un numero maggiore di esami con evidente recupero di spesa ed abbattimento delle liste d'attesa. Tutti i pazienti in studio (~ 2200) che si sono sottoposti a gastroscopia trans-nasale non hanno presentato alcuna complicazione, né subito dopo l'esame né nella settimana successiva, né si è osservata variazione significativa della saturazione d'ossigeno (14), a tal punto che una delle indicazioni prioritarie nel nostro Centro è proprio quella riguardante pazienti affetti da patologie cardio-respirarorie gravi e pazienti geriatrici. Sono in corso studi su categorie di pazienti divisi per patologia d'organo associata a patologia digestiva (ad es., cardiopatici, portatori di insufficienza respiratoria grave, portatori di asma, pazienti in gravidanza); particolare valutazione viene attualmente data ai pazienti emorragici, ai pazienti che hanno assunto caustici o ingerito corpi estranei ed in quelle situazioni di operatività relativa tipo l'iniezione di tossina botulinica nell'acalasia esofagea o l'ablazione con Argon nell'esofago di Barrett. È in fase di verifica la possibilità di effettuare ecografia periendoscopica. Tutte queste manovre sono possibili utilizzando cateteri da 2 mm già in commercio. Stiamo conducendo, inoltre, studi funzionali sulle patologie in causa nella disfagia orofaringea (15), utilizzando la gastroscopia trans-nasale come metodica di rilevamento della chiusura delle vie aeree e del successivo studio della deglutizione, sia con liquidi che con solidi colorati, servendoci in questo caso della posizione semiassisa proposta da Shaker. Nel nostro Centro, tutti i medici specialisti utilizzano tale metodica con successo e nel 2000 sono stati effettuati 9 corsi residenziali, con la partecipazione di 80 medici specialisti provenienti da tutte le regioni italiane. La nostra esperienza ci fa credere che, a 40 anni dalla prima gastroscopia flessibile ed a 17 anni dall'introduzione della video-endoscopia, il cambiamento nella via di introduzione, secondo la tecnica di Barberani, possa rappresentare l’unica vera novità che permetta al paziente di avvicinarsi all’endoscopia digestiva con più serenità, a parità di efficacia ed efficienza tecnico-scientifica con gli strumenti tradizionali. Altri studi dovranno confermare tali dati e già nei prossimi due anni nuovi strumenti semplificati permetteranno di risolvere quei minimi difetti che sono presenti ancor oggi.Lo studio per esteso di tutta la nostra esperienza è in fase di pubblicazione e si rimanda a questo per una più completa trattazione

F.BARBERANI*,S. BRUNATI**,, R.FASOLI**, ,S. BARONI***, S.BOSCHETTO*, V.FESTA* M.GIOVANNONE*, A. PICONE*,  M.TOSONI*,I. STROPPA***

SERVIZIO DI GASTROENTEROLOGIA ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA. OSPEDALE S. CAMILLO -     RIETI
**UO MEDICINA GENERALE. AO”OSPEDALE CIVILE DI LEGNANO”. OSPEDALE C. CANTU’ - ABBIATEGRASSO
***UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA- TOR VERGATA

La gastroscopia transnasale  

La gastroscopia rimane  per il paziente un esame ad alta tensione emotiva, evocando  senso di  soffocamento ,impossibilita’ di respirare ,nausea, vomito ed eruttazioni.Questo rende il paziente riottoso all’esame e insofferente durante il suo svolgimento e quindi difficoltoso il  compito diagnostico dello specialista, che deve utilizzare la sedazione conscia od inconscia  per eseguirla. La gastroscopia per via nasale evita la sintomatologia descritta migliorando inoltre la sicurezza e diminuendo i costi. In questo articolo vengono presentate le esperienze e la casistica  di Centri italiani che usano routinariamente questo esame e vengono discussi i risultati raggiunti .

Ancora oggi la Esofagogastroduodenoscopia (EGDS) e’ considerata ad alta invasivita’ ed alta tensione emotiva nonostante i progressi della tecnologia e proprio  perché ,come dice  Shaker  (1)  “ il timore delle metodiche endoscopiche  e’ universale”, piu’ del 50% dei soggetti sono sottoposti a questi esami in regime di sedazione cosciente od incosciente  con ovvio aggravio dei rischi e dei costi(2).
Negli ultimi anni  per superare  questi problemi l’attenzione si e’ rivolta  all’utilizzo di gastroscopi a fibre ottiche (FG) o video (VG) di piccolo calibro, utilizzando l’introduzione per via nasale.

ESPERIENZA  DEL SERVIZIO DI GASTROENTEROLOGIA ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA DELL’OSPEDALE S. CAMILLO DI RIETI 

Viene riportata l’esperienza   del “ Progetto Pinocchio “ ,  recentemente conclusosi  dopo 5 anni, che ha avuto come scopo  la valutazione della fattibilita’ della VG  per via nasale  nei suoi vari aspetti diagnostici ed operativi.

Il progetto Pinocchio, iniziato nel 1997, e’ uno studio prospettico multifase  distinto  nei seguenti punti :

Fase 1  :    Confronto e valutazione della fattibilita’ e tollerabilita’  della FG per via nasale in 500 soggetti  ( eta’ 12-95; 290 M- 220 F ) in precedenza sottoposti a gastroscopia tradizionale con anestesia locale.

Fase 2  :    Identica valutazione della FG per via nasale in 500 soggetti ( eta’ 15-88; 275 M 235 F ) mai sottoposti a gastroscopia ed analogo campione di controllo per via orale, con richiesta finale di ripetizione dell’esame a scopo dimostrativo.

Fase 3  :    Consimile valutazione  della VG in 1200 pazienti ( eta’ 14 – 93; 665 M -535 F) . Utilizzo della FG  (calibro 5mm)  nel caso di mancato passaggio del VG 

La fattibilita’  e’ stata valutata  come percentuale di  successo nell’introduzione nasale e  nel raggiungimento della seconda porzione duodenale.

La tollerabilita’  del paziente e’ stata valutata  con scala analogica - punteggio da 1 (alta tollerabilità) a  10 (totale intolleranza)- usando come sintomi di riferimento la nausea, il vomito, il senso di soffocamento, l’eruttazione.
Nei pazienti della Fase 1 un questionario era proposto  per confronto sia prima della gastroscopia orale che prima di quella  nasale ed inoltre veniva richiesto il tipo di introduzione preferito per il successivo controllo endoscopico.
Nei pazienti della Fase 2 oltre al questionario, veniva richiesto  l’eventuale disponibilita’ alla ripetizione dell’esame  nei giorni successivi esclusivamente  come dimostrazione.
Come controllo veniva usato un campione analogo  sottoposto per la prima volta all’esame orale.

Fase 4  :Valutazione di confronto   dello studio bioptico  multiplo in Tre popolazioni diverse :

1. 1.Pazienti Hp positivi all’urea breath test ( 30 pz  eta’ 18-52 ) e negativi (10) in cui venivano eseguiti  2 prelievi di mucosa antrale per colorazione specifica  per ricerca hp.
   

2. 2.Pazienti  Aga ed Ema positivi per Celiachia ( 29 pz. eta’ 14-69 ) in cui venivano eseguiti 4 prelievi della mucosa della seconda porzione duodenale per il raggiungimento della diagnosi istologica.
   

3. 3.Pazienti dispeptici  (10  pz eta’ 25-68 ) al loro primo esame endoscopico in cui l’esame era eseguito con VG standard da 9,8 mm e canale da 2,8 mm tale da permettere il passaggio sia alla pinza convenzionale che alla pinza  del VG nasale. Venivano eseguite 10 biopsie, 5 per ogni pinza nella regione antrale per valutazione della gastrite seguendo la classificazione di Sidney .Successivamente  il preparato istologico era letto da due anatomopatologi  di diversa istituzione.
   

Fase 5: Valutazione della  fattibilità, tollerabilità ed efficacia della VG per via nasale in gruppi a rischio. Sono stati utilizzati Tre popolazioni diverse :

1. 1.Pazienti in  ossigenoterapia domiciliare ( 10 pz; 6M-4F;  età 60-84,media 72) verso pazienti di controllo senza malattie polmonari ( 10pz; 5M-5F;età 56-88 media 72)  con valutazione  pulsiossimetrica  prima (per 5’) durante (continuando la somministrazione di O2 con occhialini) e dopo l’esame endoscopico (per 5’)
   

2. 2.Pazienti  ricoverati per  assunzione di caustici (10 pz; età 14-81; 7M-3F  )  verso  20 pazienti con assunzione di caustici come confronto storico, sottoposti a gastroscopia orale con sedazione nei 5 anni precedenti, valutando la percentuale di successo dell’indagine  e le eventuali complicazioni.
   

3. 3.Pazienti  ricoverati per emorragia non catastrofica (109 pz consecutivi  con esclusione di emorragia in atto -sangue rosso dal sondino od emetemesi nelle tre ore precedenti- età17-99; 62M-47F) valutando come efficacia  la percentuale di successo o riconversione ad esame per os , come  sicurezza  la  valutazione dei parametri vitali.
   

Fase  6     :   Analisi dei costi  della metodica trans-nasale rispetto a  quella convenzionale per os in sedazione  con valutazione dei  costi diretti ed indiretti.

Fase  7      :  Potenzialita’ operativa in elezione  in 24  soggetti :Valutazione della terapia iniettiva , terapia con argon-laser, polipectomia  in casi selezionati,  dilatazione pneumatica con filo guida nell’esofago cervicale .

 Apparecchiature ed accessori utilizzati

Gli strumenti  utilizzati, , sono stati  FG Pentax (FG-16V)calibro di 5,3 mm VG Pentax (EG-1840) calibro 6 mm, tutti con canale da 2 mm controVG standard Pentax  (EG-2940) calibro 9,8mm canale 2,8mm. Gli accessori Pinza bioptica  standard con diametro di tazza di 1,8 mm e 2,2mm , Ansa da polipectomia  Deltamed da 1,8 mm ,  Retino  Deltamed da recupero da 1,8 mm ,Catetere ad ago  Olympus  da 1,8 mm, Catetere  Erbe per Argon-Laser da 1,8 mm  Dilatatore CRE Boston

 Tecnica di introduzione nasale

La tecnica di introduzione nasale  secondo Barberani  si basa sui seguenti punti :

1. 1.Nessuna anestesia locale o generale
   

2. 2.Passaggio sotto visione diretta  nel meato medio piu’ accessibile od altrimenti nel meato inferiore più acessibile scelto dopo una  valutazione endoscopica di entrambe le narici .
   

3. 3.Decubito laterale sinistro
   

4. 4.Non richiesta di deglutizione da parte del paziente.
   

Analisi Statistica

L’accettabilita’ dell’introduzione per via nasale rispetto alla via orale era valutata, in riferimento a sintomi indice, con il t test per dati appaiati ed un valore  uguale od inferiore a 0,05 era considerato significativo.

RISULTATI E DISCUSSIONE
Fase  1   =   La FG per via nasale  nel gruppo dei 500 soggetti che si erano gia’ sottoposti allo stesso esame per via orale , e’ stata portata a termine nel 98 %  dei casi . Nel 2 % dei pazienti non ‘ stata possibile l’introduzione nasaleper motivi anatomici. La tollerabilità,  valutata con scala analogica visuale, dimostra piu’ tollerata l’introduzio ne nasale, con 88 % dei pazienti con punteggio > 3 all’esa me per os e < 3 all’introduzione nasale. Alla richiesta di scelta  di via di introduzione per un successivo esame il 12% dei pazienti rimane indifferente , meno dell’1% preferisce la via orale, tutti i restanti  la via nasale. (Tab.1)

Fase  2    =  La FG per via nasale nel gruppo dei 500 soggetti alla prima esperienza endoscopica  , e’ stata condotta   a termine con successo nel 97,6 % dei casi. Solo nel 2,4 % non ‘ stata possibile l’introduzione nasale per motivi anatomici. I dati sulla tollerabilita’ sono sovrapponibili alla fase uno. La richiesta di una ripetizione dell’esame per via nasale ad uso dimostrazione evidenzia i ¾ dei pazienti disponibili al contrario di un gruppo di controllo,cui era stata posta la stessa domanda dopo l’esecuzione dell’esame per via orale senza sedazione , in cui solo  il 12% era disponibile (Tab.2)

Fase  3 =  La  VG eseguita in un gruppo di 1200 soggetti con un endoscopio di 6/10 di mm maggiore rispetto allo strumento a fibre ottiche  ha dimostrato  una tollerabilita’ analoga.L’introduzione nasale e’ stata possibile nel 95% dei casi .Nella metà del 5%  dei casi in cui non è stata possibile l’introduzione, si è riusciti ad effettuare l’esame transnasale con un FG

Fase   4  =   La valutazione istologica dei campioni bioptici prelevati con la pinza  da 1,8  e’ stata testata  in tre popolazioni diverse:

1. 1.Urea breath test. Lo studio istologico ha  confermato l’infezione da hp in 29 su 30 dei positivi e in 10 su 10 dei negativi
   

2. 2.29 pazienti potenzialmente affetti da celiachia. La diagnosi ‘ stata confermata in tutti i pazienti meno uno affetto da celiachia latente (lab+bio-).
   

3. 3.10 pazienti , in cui la dispepsia era l’indicazione all’esame endoscopico. La diagnosi utilizzando i dieci preparati istologici  di confronto  era sovrapponibile in riferimento alle pinze utilizzate (p<0.05).Inoltre una valutazione eseguita da un secondo anatomopatologo di diversa istituzione  confermava la diagnosi iniziale con minime variazioni compatibili
   I dati presentati per la validazione dello studio bioptico  nel paziente hp+ , nel celiaco e soprattutto nella diagnosi di gastrite  confermano quindi  che , nonostante il prelievo di minori dimensioni, sia possibile una diagnostica istologica  analoga a quella  con pinze standard sempre che il numero dei prelievi sia almeno di 2 nello studio dell’hp, di 4 nello studio del celiaco e di 5 per la gastrite. Nello studio sulla gastrite antrale, diagnosi fra le piu’ difficili in patologia digestiva ,  i risultati ottenuti dopo il confronto dei vetrini fra piu’ osservatori conferma  il dato iniziale di una significativa sovrapponibilita’ diagnostica  tra le due pinze.
   

Fase     5  =  Valutazione della VG per via nasale nei gruppi a rischio e’ stata testata su tre popolazioni diverse :

1. 1.pazienti con insufficienza respiratoria grave ed   ossigenoterapia domiciliare. I valori pre-durante-dopo  dei pazienti con  insufficienza respiratoria erano 90,6 – 91,6 –90,9 in confronto dei pazienti senza patologia respiratoria che erano rispettivamente 94,5 – 95,8 – 95,8   cioe’ senza variazioni significative in entrambi i gruppi.(Tab.3)
   

2. 2.pazienti ricoverati per assunzione di caustici negli ultimi 3 anni  I risultati mostrano nel gruppo nasale una maggiore sicurezza senza la  sedazione e  con  evidenza di lesioni rinofaringee in tre casi e nessuna complicazione.  Nel gruppo storico  per via orale si è avuta invece  una  perforazione esofagea, due esami sono stati sospesi per alto rischio   oltre al rischio ed alla difficoltà di ripetizione  nel monitoraggio  breve del  paziente
   

3. 3.109 pazienti con emorragia alta non in atto sono stati sottoposti a VG per via nasale  entro 24 ore dall’episodio senza bisogno di riconversione alla metodica orale, raggiungendo la diagnosi nel 100% dei casi. La tollerabilità si è dimostrata buona  con uno score medio di 3,8 (scala 1-10). I parametri vitali sono rimasti stabili e nessun esame e’ stato sospeso per complicazioni.
   

Quanto sopra conferma la fattibilita’, tollerabilita’ ed efficacia della metodica transnasale nei gruppi a rischio:  portatori di grave insufficienza respiratoria , spesso cardiorespiratoria,  soggetti in esito di assunzione di caustici  e emorragici acuti  senza  emorragia in atto  La metodica nasale senza sedazione si e’ rivelata  molto sicura e specialmente non  sono state rilevate variazioni  dei parametri vitali durante l’esecuzione nei pazienti con insufficienza respiratoria  al contrario della metodica orale sia con che senza sedazione (3-4-5-6) .
Nel gruppo di pazienti con assunzione di caustici questa metodica si e’ rivelata sia efficace nel completamento dell’esame in tutti i casi sia  nel raggiungimento  della stadiazione di gravità, senza presentare complicazioni, al contrario del gruppo storico usato come controllo, dove invece si sono avute le complicanze e difficoltà riportate. Va ricordato come la metodica permetta una  completa valutazione delle lesioni del rinofaringe, della faringe, laringe e cavo orale raramente possibile con la metodica orale pur in sedazione e la facile ripetibilita’ nel monitoraggio a breve termine. Nel gruppo di pazienti emorragici la metodica trans-nasale ha permesso un successo diagnostico totale oltre ad una ottima tollerabilita’ ed una  assenza di variazione dei parametri vitali. La nostra esperienza dimostra che più le condizioni cliniche generali del paziente sono gravi , piu’ e’ alta la sicurezza della metodica transnasale in rapporto alle complicanze. Nell’emorragico  viene consigliata come  prima valutazione e definizione del rischio per eventuale terapia.

Fase 6   =   L’analisi dei nostri costi viene riportata in un capitolo successivo

Fase 7    =   Potenzialita’ operativa :
L’EGDS con strumenti tradizionali di 9,8mm  e’ usata  da molti anni esami per eseguire asportazione di polipi, dilatazione di stenosi,iniezione di sostanze chimiche a scopo terapeutico, laserterapia ed altre tecniche collaterali. In letteratura si trovano accenni all’uso della via nasale  per eseguire apposizione di gastrostomie percutanee , inserimento di sondini nutrizionali, dilatazione tramite filo guida eventualmente recuperato oralmente  (7-8-9)  in soggetti con patologie del cavo orale, fratture mandibolari od in condizioni particolari. In questo progetto l’ultima fase ha riguardato anche la potenzialita’ operativa della VG trans-nasale che è stata testata con successo  nella polipectomia con ansa diatermica in 10 pazienti con polipi  compresi tra 5  e 14 mm di diametro massimo  di cui 8 a  livello gastrico, 1 a livello esofageo e 1 duodenale. E’ stato possibile il recupero di tutti i polipi  con apposito retino passante per il canale operativo endoscopico  e la loro estrazione all’esterno per via nasale senza che si presentassero complicazioni e soprattutto la perdita del polipo. Tutti i pazienti non hanno eseguito alcuna preparazione farmacologia locale o generale anche se a tutti era inserita una agocannula venosa. Sono inoltre stati eseguite con le stesse modalita’ di preparazione  due dilatazioni pneumatiche dell’esofago cervicale  con pallone da 18mm dopo inserimento di filo guida apposito durante la gastroscopia transnasale  Si e’ riscontrata una maggiore facilita’ operativa in considerazione dell’eccellente visione della regione faringoesofaea  che viene valutata in perpendicolo e non angolata od obliqua come nell’introduzione frontale , oltre  alla collaborazione del paziente stesso che non presenta durante le manovre eruttazioni, vomito od altri sintomi   La possibilita’ di disporre attualmente  di sonde ad argonplasma  , di cateteri iniettori   di calibro sottile  ha permesso l’esecuzione con successo in  12  pazienti portatori  in due casi di acalasia esofagea  trattata con iniezione di tossina botulinica ed nei restanti  di   quattro angiodisplasie ( 5-7-8-10 mm) di cui due gastriche e due duodenali, due sedute per un  Barrett corto esofageo, quattro sedute per un  cancro gastrico precoce non  operabile per le condizioni cliniche e l’eta’, quattro poliposi multiple di piccola taglia (2-5mm)  del corpo-fondo comprese tra 5 e 10 polipi  cosiddette da dilatazione cistica ghiandolare all’esame istologico. In tutti i casi gli interventi sono stati eseguiti senza incontrare difficolta’ e senza alcuna complicazione.

A completamento di quanto riportato, ci sembra importante ricordare che se nell’ambito dell’endoscopia la VG  e’ la metodica piu’ diffusa e piu’ utilizzata,  come dimostra il milione e 500 mila  esami eseguiti in Italia (fonte  Aigo-Sied-Sige) ogni anno ( 10 ), la VG rimane  per il paziente un esame considerato ad alta invasivita’ ed alta tensione emotiva, evocando  senso di  soffocamento ,impossibilita’ a respirare ,nausea, vomito ed eruttazioni (11) .Cio’ rende difficoltoso il  compito diagnostico dello specialista che spesso (circa il 50% in Italia, anche il 100% in altri Paesi ) utilizza sedazione conscia od inconscia  per eseguirla (12) con la conseguenza  di  un maggior rischio  per il paziente, a causa degli effetti collaterali, ed un maggior aggravio economico per la societa’(13).

La  prima segnalazione di una diversa modalita’ di introduzione  e di una sovrapponibile specificita’ e sensibilita’ in paragone alla via orale  risale a 6 anni fa (14-15) poi a parte rari lavori con casistiche di  non piu’ di 3-50 pazienti( 16-17-18)  , l’unico lavoro piu’ numeroso e’ quello di Campo  con  80 casi (19). Per   un’esatta valutazione   della metodica su un elevato numero di pazienti bisogna riferirsi alle nostre presentazioni, pubblicazioni e video (20-21-22-23)

I risultati del nostro Progetto sono stati confortanti. I pazienti che avevano provato entrambe le metodiche  ,e quindi avevano un criterio di confronto, preferivano la via nasale per un successivo controllo , mentre i pazienti alla prima esperienza erano disponibili  a sottoporsi ad un esame dimostrativo nei tre quarti dei casi, al contrario del gruppo di controllo  per via orale in cui solo il 12%  accettava di rieffetuarla per dimostrazione. In entrambi i gruppi per via nasale il livello di fastidio valutato con scala analogica per senso di soffocamento,eruttazione,nausea e vomito era in oltre l’80% molto basso,  mentre nel gruppo di controllo  per via orale nell’80% dei casi era alto, con evidente significativita’ statistica.  Tali dati sono sovrapponibili anche nello studio eseguito su 1200 pazienti con VG superiore di calibro di 0,7 mm rispetto al FG.

La VG trans-nasale e’ risultata possibile in quest’ultimo gruppo  nel 95% dei casi; nel restante 5% e’ stata tentata l’introduzione nasale con il FG, ottenendo un’agevole progressione nel 2% dei casi  concludendo che la metodica Trans-nasale sia quindi praticabile con successo nel 97 % dei casi. In letteratura per quanto attiene alla tollerabilita’  della gastroscopia  trans-nasale i risultati globali sono a favore e nel complesso sovrapponibili a quelli da noi presentati  in termini di confronto con le tecniche di introduzione  orale come e’ evidente in un recente studio danese, pur poco numeroso (56 pazienti)  che dimostra come l’88% dei pazienti sceglierebbe tale metodica per una successiva gastroscopia(24). A nostro avviso, la possibilita’ di dialogare tra paziente e medico cambia  a tal punto le condizioni dell’esame che  spesso il paziente elabora in positivo  il suo stato  partecipando attivamente ad un’ottimale conclusione  di esso. Le motivazioni psicologiche di successo per il paziente sono : la possibi lita’ di parlare e discutere, la possibilita’di respirare liberamente con la bocca ed anche con una porzione del naso, la possibilita’ di deglutire  pur avvertendo un minimo di corpo estraneo, l’abolizione della nausea e vomito  quasi completamente  nella maggior parte dei pazienti.
Non e’ da dimenticare inoltre come sia apprezzata  la possibilita’ di  eseguire altra tipologia di esami nello stesso giorno, assumere senza alcun rischio  una colazione  subito dopo il termine dell’esame in assenza di sedazione, la possibilita’ di guidare l’auto e di eseguire l’esame senza  essere accompagnati. Non sono state riscontrate variazioni significative per quanto attiene al sesso o l’eta’ come invece sostenuto da alcuni autori (25-26) ;  l’unica segnalazione da fare è l’ottima compliance  del paziente di eta’ molto avanzata. Per quanto attiene alla fattibilità,  lo studio da noi presentato  con l’utilizzo dei due strumenti  sia a fibre che video,evidenzia la possibilità di eseguire un esame completo fino alla seconda porzione duodenale nel 97-98% dei casi con un tempo medio di 3 minuti (+/- 1) senza studio bioptico. Negli studi presentati che hanno coinvolto 2200 pazienti non si e’ presentata alcuna complicazione  ne’ immediata ne’ a 7 giorni . Il 30% dei pazienti ha lamentato una lievissima lacrimazione  spiegabile come stimolo legato al passaggio nel meato del ramo orbitarlo dello sfenopalatino. Non si sono presentate epistassi (esclusi pazienti portatori di coagulopatie o sofferenti di epistassi recidivanti). Questo dato fa capire che non e’ il calibro ma la tecnica di introduzione che permette di eseguire facilmente l’esame.

ESPERIENZA  DEL SERVIZIO DI GASTROENTEROLOGIA ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA

DELL’OSPEDALE C. CANTU’ DI ABBIATEGRASSO

  Nell’ottobre 2001 abbiamo iniziato l’attività endoscopica con strumento sottile 6.0 mm (Pentax EG 1840).

Le indicazioni che ci siamo inizialmente prefissi sono state le seguenti:

1. ■soggetti di età > 85 anni
   

2. ■pazienti “critici” non emorragici (classe ASA 3 e 4)
   

3. ■pazienti con insufficienza respiratoria  di grado moderato-severo
   

4. ■superamento di stenosi rivelatesi invalicabili con lo strumento convenzionale
   

5. ■bambini di età <14 anni
   

6. ■posizionamento di sondini enterali per nutrizione
   

A tutte queste indicazioni si sono aggiunti nel corso dei mesi altri pazienti con qualsivoglia indicazione clinica che -per propria volontà o specifica richiesta del medico prescrittore – venivano indirizzati a questo tipo di metodica, nonchè esami effettuati con lo strumento sottile per ovviare – nella routinaria rotazione quotidiana – a carenze (per guasti) nella dotazione di gastroscopi convenzionali.

Risultati

Dall’1/11/2001 al 31/10/2002 abbiamo effettuato 750 gastroscopie con strumento sottile.

L indicazioni all’esame si sono distribuite nel seguente modo

1. ■Esami di routine 20%
   

2. ■Richiesta del paziente e/o del medico prescrittore 27%
   

3. ■Soggetti di età > 85 anni 23%
   

4. ■Soggetti di età < 14 anni 1%
   

5. ■Pazienti con insufficienza respiratoria 12%
   

6. ■Soggetti in classe ASA 3 o 4 14%
   

7. ■Superamento di stenosi 2%
   

8. ■Posizionamento di sondini per nutrizione 1%  
   

9. ■698 (93.1%) esami sono stati effettuati senza alcun tipo di sedazione.
   

10. ■In 52 (6.9%) (33 F, 19 M; età media 39 anni, range 18-46) è stato utilizzato diazepam per via endovenosa (5mg in 37 casi, 10mg in 15 casi)
    

11. ■In 23 casi (3.1%) (15 F, 8 M; età media 42 anni, range 19-70, mediana 28 anni) non è stato possibile introdurre o strumento per via nasale e si è ricorsi all’introduzione per via orale.
    

Ciò è stato dovuto a oggettive difficoltà anatomiche in 11 casi e a scarsa tolleranza in 12 casi. Nella totalità dei casi è stato possibile transitare il piloro e studiare bulbo e seconda porzione duodenale.
Il principale problema incontrato nel corso dell’esame è stata la relativa incapacità di aspirare abbondanti secrezioni.
In 37 pazienti (4,9%) si e verificata epistassi ( definita come presenzadi sangue visibile che fuoriesce dalle narici) in tittu i casi rapidamente autolimitata.

Conclusioni

1. ■Nella nostra esperienza l’endoscopia del tratto gastroenterico superiore con strumento sottile per via trans-nasale si è rivelata una metodica efficace e – nel complesso – ben tollerata anche senza alcun tipo di sedazione;
   

2. ■Il ruolo privilegiato di tale metodica risiede nello studio di soggetti molto anziani, con moderata dispnea e critici in genere.
   

3. ■L’epistassi ha rappresentato l’unica complicanza, anche se sempre di grado lieve, autolimitata e apprezzabile in meno del 5 per cento dei soggetti.
   

4. ■Il problema principale incontrato con questo tipo di procedura è stata la sub-ottimale aspirazione in caso di notevoli quantità di secrezioni che si puo’ risolvere con l’ausilio di farmaci topici.
   

 

ESPERIENZA  DELL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA”TOR VERGATA

La nostra iniziale esperienza considera un periodo di tempo compreso dall’ottobre 2001 al marzo 2002. In questo periodo abbiamo eseguito uno studio prospettico sulla fattibilità ed accettabilità della Video esofagogastroduodenoscopia  transnasale (VG T-N), analizzando se incida, sulla tolleranza e fattibilità di questa nuova metodica, più il diametro o la via di introduzione dello strumento, anche in considerazione dei nuovi videoendoscopi pediatrici.
Tutti gli esami, effettuati senza alcuna sedazione, sono stati di tipo diagnostico. Per la valutazione della tollerabilità sono stati registrati i parametri vitali del paziente, la sua collaborazione ed  i risultati delle schede di soddisfazione. La fattibilità per l’operatore è stata valutata considerando  il tempo impiegato per l’effettuazione dell’esame, l’adeguatezza del campionamento bioptico, l’accuratezza diagnostica ed infine difficoltà tecniche legate all’impiego dei due VG pediatrici, impiegati in modo randomizzato.Sono stati considerati 311 pazienti consecutivi (di età superiore ai 17 anni), sia ricoverati che ambulatoriali, con richiesta di EGDS per qualsiasi appropriata indicazione, suddivisi in 3 gruppi: (A) 111 pazienti sottoposti ad VG T-N; (B) 100 pazienti sottoposti ad VG tradizionale, utilizzando lo strumento pediatrico (VG O); (C) 100 pazienti sottoposti a VG tradizionale con strumento da 9.8 mm di diametro (VG C). Nel gruppo delle 111 VG T-N, l’introduzione per via nasale non è stata possibile in 7 casi (6,3%); l’insuccesso della tecnica in rapporto al sesso è stato più alto nelle donne (M/F pari a 2/5) ed in  rapporto all’età è stato più significativo in pazienti con età superiore a 35 anni (<35anni>35 anni=1/6) e pertanto convertiti in 2 casi in VG O e 5 in VG C. Si è verificato 1 caso (0,96%) di epistassi che si è spontaneamente risolto. La valutazione dei parametri vitali dei pazienti (medie delle differenze) ha mostrato variazioni della FC nel gruppo A meno significative (+15b/m) rispetto al B (+27 b/m)ed al C (+32 b/m). Anche la pressione arteriosa  sistolica ha subito variazioni minori nella EGDS T-N (+6,87 mm/HG) rispetto ai due restanti gruppi (B/C: +10,7; +14 mm/HG). Il 35% dei pazienti del gruppo A ha riferito dolore al momento dell’introduzione , mentre nel gruppo B solo il 20% e nel C il 45%. La valutazione del dolore durante l’esame ha mostrato risultati favorevoli nel gruppo A rispetto a B e C. Il 24% dei pazienti sottoposti a gastroscopia trans-nasale non ha riferito nessun dolore rispetto al 28 % e 12% degli altri gruppi; abbastanza dolore lo ha riferito il  5 % dei pazienti del gruppo A e B rispetto al 12% del gruppo C. Di conseguenza il ricordo negativo è stato inferiore nel gruppo A pari all’8% dei pazienti rispetto al 27% e 32% dei rimanenti. Il dato è stato confermato dalla valutazione dell’esperienza vissuta che è risultata positiva nel 93% del gruppo A rispetto al 77% e 70% dei gruppi B e C. La scelta di ripetere l’esame con le stesse modalità, nei pazienti già sottoposti ad VG tradizionale è stata favorevole alla VG T-N nell’82% dei casi rispetto al 61% e 44% dei restanti gruppi. Riguardo alla fattibilità abbiamo riscontrato sostanziale sovrapposizione sia nella durata degli esami che nell’accuratezza diagnostica nei tre gruppi considerati. La minore accuratezza del prelievo istologico nel gruppo A rispetto al C andrà riconsiderata con una casistica più consistente. Infine per quanto riguarda le difficoltà tecniche nel 10 % dei casi abbiamo riscontrato, in alcuni  momenti dell’insufflazione l’effetto definito “bubbling” che consiste in “bollicine” al davanti del puntale dello strumento, dovuto al fatto che gli strumenti Pentax avevano un canale unico sia per l’ insuffazione che per l’acqua, mentre abbiamo assistito, nel 6% dei casi, a diminuzione dell’intensità della luce (Olympus), quando abbiamo utilizzato la pinza bioptica. Questo inconveniente è stato superato modificando la posizione dell’iride sul processore ottenendo così una visione del tutto normale al momento dell’impiego della pinza.Attualmente tutte le Aziende produttrici hanno a disposizione strumenti con canali separati tali da risolvere tali problematiche. In conclusione questa nuova via di introduzione migliora l’accettabilità per il paziente e grazie alla rinnovata tecnologia dei videoendoscopi pediatrici migliora sensibilmente la fattibilità per l’operatore.La VG trans-nasale è da considerare come la tecnica di scelta nello studio di routine delle malattie del tratto digestivo superiore.

 

ENDOSCOPIA TRANSNASALE: UN COSTO AGGIUNTIVO O UN RISPARMIO

Un nuovo modo di far un esame ormai entrato nella routine della diagnostica gastroenterologica, pone immediatamente il quesito della valutazione del suo costo: maggiore, minore o uguale?

I riscontri degli autori, confermati dalla letteratura, sono di una consistente diminuzione di tali costi.

Barberani (20), che ha attualmente la maggior casistica di questo tipo di esame,ha analizzato i costi della Videogastroscopia per via nasale (VG TN) con la videogastroscopia standard per via orale (VG S) con sedazione cosciente. Valutando i costi diretti ed indiretti su paramentri italiani ha evidenziato come la metodica nasale sia tre volte meno costosa (85,96 euro contro 220,61 euro)  (tabella 1).

  Tabella1

Costi della videogastroscopia per via nasale (VG TN) e per via orale (VG S)

COSTI DIRETTI

VG TN

VG S

STAFF MEDICO

18.81

36.78

STAFF

4.97

22.91

PARAMEDICO STAFF

3.39

3.39

AMMINISTRATIVO MATERIALI

1.63

1.63

MANUTENZIONE

11.67

11.67

AMMORTAMENTO

24.31

24.55

SEDAZIONE

--

34.45

COSTI INDIRETTI

21.17

85.22

 

TOTALE  IN EURO

85.96

220.60

Questo minor costo trova conferma nel calcolo dei costi formulato da Gorelik (2) su parametri statunitensi: $587 per la via orale contro $ 462 per la via nasale ( -22%) e da Crott(28) su parametri canadesi: $139 per la via orale contro $ 112 per la via nasale (-20%)

Questo è dovuto dalla sostanziale parità del prezzo di acquisto di questa strumentazione e dei suoi accessori e alla maggiore rapidità sia nella preparazione e nel recupero del paziente sia nell’ effettuazione dell’esame. Questo si risolve nella possibilità di eseguire un numero superiore di esami nello stesso intervallo di tempo.

Prendiamo in esame innanzi tutto i costi dello strumentario e degli accessori (sono stai considerati pinza bioptica, spazzolino, retina, ansa diatermica).Essi sono complessivamente sovrapponibili a quelli tradizionali, così come sono sovrapponibili i costi di assistenza, di riparazione, di noleggio full risk, di riscatto, di contratto full risk.

Lo strumento ha oggi una manutenzione e una durata consimile agli strumenti tradizionali, come sottolineato dalle case costruttrici e evidenziato dai nostri centri che lo usano in forma routinaria

E’ pertanto ovvio che il costo di ammortamento dello strumento e degli accessori sia complessivamente sovrapponibile.(Tabella 2)

Tabella 2

COSTI DI ACQUISTO E DI GESTIONE STRUMENTARIO

Assistenza

Consimile

Manutenzione

Consimile

Durata

Consimile

Costo/ammortamento strumentario

>1,5%

Costo/ammortamento accessori

 

Avere questi strumenti inoltre amplia le possibilità della endoscopia perché permette ad esempio l’esame endoscopico anche in pazienti con stenosi neoplastiche o cicatriziali dell’esofago e/o dello stomaco, il controllo visivo nel posizionamento di protesi esofagee e la ripresa di atti endoscopici operativi effettuati con altri strumenti Esaminiamo ora il percorso endoscopico del nostro paziente, dal suo arrivo in endoscopia alla sua dimissione, per valutare i risparmi temporali che questa tecnica permette.(tabella 3)

L’anamnesi risulta semplificata perché non effettuando sedazione cosciente, non è più necessario soffermarsi su eventuali precedenti allergici del paziente. Al paziente non è più indispensabile posizionare un cateterino venoso per la sedazione, né- nella più parte dei casi- effettuare anestesia locale in gola o nel naso. La spiegazione dell’endoscopista, del suo medico e dei conoscenti che hanno già sostenuto questo tipo di esame, la visione di uno strumento sottile e l’assenza di preparazione all’esame rende il paziente più disponibile e collaborante e anche questo si risolve in un guadagno di tempo. L’accettazione dell’esame durante il suo svolgimento è elevata e la possibilità di parlare durante l’esame stesso tranquillizza il paziente che può esternare comprensibilmente i suoi bisogni. Questo minor senso di ansieta è stato misurato in letteratura mediante valutazione di test evidenzianti il grado di ansieta’ e di tollerabilita’ dei pazienti, che si sono dimostrati rispettivamente  maggiori e minori  rispetto ai controlli esplorati con lo strumento standard (29-30). Sono praticamente assenti gli effetti collaterali e le complicazioni secondarie risultano essere nella nostra esperienza e in letteratura minori o nulle. Il paziente, non essendo stato sedato può allontanarsi da solo e subito e ovviamente non abbisogna di un periodo di controllo dopo l’esame. La necessità di un successivo esame viene accettata senza difficoltà sia dal paziente che dal curante.

Tabella 3

MOTIVI DI SEMPLIFICAZIONE DELL’ESAME

Anamnesi

Facilitata

Preparazione all'esame

Facilitata

Premedicazione/sedazione

Non effettuata

Anestesia locale

Non effettuata

Accettazione esame

Elevata

Collaborazione

Presente

Effetti collaterali

Assenti

Complicazioni secondarie

Minori o nulle

Assistenza post-esame

Assente

Recupero psico-fisico

Immediato

Dimissione o allontamento

Immediato

Se infatti paragoniamo le due metodiche, entrambe senza sedazione, si evidenzia che pur con un eguale tempo di esame il tempo totale di sala e di reparto e’ piu’ breve per la metodica nasale di piu’ del 20% con una conseguenza positiva  sia sui costi che sull’abbattimento delle liste di attesa,come gia’ segnalato da altri studi internazionali.

Il non effettuare la sedazione significa inoltre un risparmio anche nell’uso dei farmaci e del materiale di consumo (siringhe, aghi, disinfettante, cotone, cerotti, ecc), per altro ben dimostrato in letteratura (28) . Se prendiamo in esame il solo farmaco usato per ottenere la sedazione, ai suoi costi reali e non di listino, vediamo che già questo può essere un risparmio consistente, come dimostrano i dati 2001 della Farmacia della Azienda Ospedaliera “Ospedale Civile di Legnano”.

Farmaco (fiale)

Costo per fiala

MIDAZOLAM  5 mg

€ 1.78

MIDAZOLAM 15mg

€ 4.27

DIAZEPAM     10 mg

€ 0.07

FLUMAZENIL 0,5 mg

€ 10.34

Anche in letteratura vi è concordanza sia sul maggior semplicità dell’esame, si sul risparmio economico generato dall’esame stesso. Questo è stato anche quantificato con precisione da numerosi autori e le tabelle che riportiamo sono la sintesi di quanto pubblicato (Tabella 4 , Tabella 5)

CONCLUSIONI GENERALI

In attesa di una migliore tecnologia endoscopica o di ulteriori tecniche di studio dell’apparato digerente, la gastroscopia trans-nasale, rappresenta oggi l’unica vera novita’ e l’unica possibilita’ per il paziente di avvicinarsi all’endoscopia con molta serenita’ e di qui l’augurio che possa essere disponibile in tutti gli ospedali dove si pratica l’endoscopia digestiva

Tabella 4

TEMPI DI EFFETTUAZIONE E TEMPI TOTALI DI GESTIONE PAZIENTE NELLA ENDOSCOPIA TRANSNASALE (TN) E TRADIZIONALE PER VIA ORALE (S)

Autore

Anno

n° pazienti

Tempo di endoscopia (TN/S)

T. pre/post (TN/S)

Tempo totale(TN/S)

Craig

1999

170

15’/14’

 

 

Bampton

1998

60

15’/20’

7’/37’

 

Kulling

2000

160

8’/12’

 

Gorelik

2001

32

5’/13’

9’/41’

 

Saeian

2002

15

5’/?

 

 

Wilkins

2002

72

UGUALE

 

21’/55’

 

Diminuzione % dei costi nella endoscopia transnasale rispetto a quella tradizionale per via orale

Autore

Anno

Costo materiali

Costo farmaci

Bampton

1998

<65%

<92%

Gorelik

2001

 

<21,3%

 

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